Varicocele e infertilidade: quando operar

O que é varicocele

O testículo é drenado por um conjunto de veias chamado plexo pampiniforme, que sobe pelo cordão espermático e desemboca, do lado esquerdo, na veia renal e, do lado direito, diretamente na veia cava. Quando as válvulas dessas veias falham, o sangue reflui e elas se dilatam — é a varicocele.

Cerca de 15% dos homens adultos têm varicocele, e essa frequência sobe para 35% entre homens com infertilidade primária e até 80% nos casos de infertilidade secundária. A maioria das varicoceles é do lado esquerdo (por razões anatômicas do retorno venoso), mas casos bilaterais são frequentes quando avaliados em detalhe.

Por que a varicocele afeta a fertilidade

O dano à produção de espermatozoides não acontece por um único mecanismo. A literatura aponta três efeitos principais:

• Hipertermia testicular: o sangue venoso represado eleva a temperatura local. O testículo precisa funcionar 2 a 4 °C abaixo da temperatura corporal — qualquer aumento prejudica a espermatogênese.
• Estresse oxidativo: a estase venosa gera radicais livres que danificam a membrana e o DNA dos espermatozoides, aumentando a fragmentação do DNA espermático (SDF).
• Hipóxia e refluxo de metabólitos: a oxigenação testicular cai e há retorno de substâncias da circulação renal e adrenal que podem ser tóxicas ao epitélio germinativo.

Esses três fatores juntos explicam por que a varicocele pode comprometer não só a quantidade de espermatozoides (oligozoospermia), mas também a motilidade (astenozoospermia), a morfologia (teratozoospermia) e a integridade do DNA espermático.

Sintomas e diagnóstico

A maior parte das varicoceles é assintomática e descoberta na investigação de infertilidade ou em exame físico de rotina. Quando há sintomas, os mais comuns são:

• Sensação de peso ou desconforto no escroto, que piora ao longo do dia ou após esforço físico
• Alteração visível ou palpável no escroto, descrita classicamente como uma "bolsa de minhocas"
• Atrofia testicular do lado afetado (mais raro, mas relevante em adolescentes)

O diagnóstico é clínico, feito pelo exame físico com o paciente em pé e durante a manobra de Valsalva. A varicocele palpável é classificada em três graus:

• Grau I: palpável apenas durante a manobra de Valsalva
• Grau II: palpável em repouso, sem necessidade de Valsalva
• Grau III: visível através da pele do escroto, sem necessidade de palpação

A ultrassonografia escrotal com Doppler é usada para confirmar o diagnóstico em casos duvidosos e avaliar volume testicular. As diretrizes internacionais, no entanto, são claras: varicocele subclínica — aquela detectada apenas pelo ultrassom, sem ser palpável — não tem indicação de tratamento.

Quando a cirurgia é indicada

A indicação cirúrgica para varicocele segue critérios bem estabelecidos pelas diretrizes da Associação Americana de Urologia (AUA/ASRM, 2024) e da Associação Europeia de Urologia (EAU, 2024). Os quatro critérios precisam estar presentes simultaneamente:

• Varicocele clínica (palpável ao exame físico, graus I, II ou III)
• Infertilidade do casal (sem gestação após 12 meses de tentativas)
• Espermograma alterado em pelo menos um parâmetro
• Parceira com reserva ovariana preservada e sem fator feminino impeditivo

Outras situações em que a cirurgia pode ser considerada:

• Dor escrotal crônica claramente atribuída à varicocele, após exclusão de outras causas e falha do tratamento conservador
• Atrofia testicular progressiva em adolescentes, com diferença de volume superior a 20% entre os testículos
• Alta fragmentação do DNA espermático com falhas em ciclos prévios de reprodução assistida — indicação emergente, com evidência ainda em consolidação
• Hipogonadismo associado à varicocele — a literatura mostra que a cirurgia pode melhorar os níveis de testosterona em homens selecionados

A varicocelectomia não é indicada em homens com azoospermia obstrutiva, varicocele subclínica isolada ou quando o casal já optou por reprodução assistida sem dependência do espermograma natural.

Técnicas cirúrgicas

O objetivo da cirurgia é ligar as veias do plexo pampiniforme dilatadas, preservando a artéria testicular, os vasos linfáticos e o ducto deferente. Existem três abordagens principais:

Varicocelectomia microcirúrgica subinguinal

É a técnica considerada padrão-ouro pelas diretrizes internacionais. É realizada por uma pequena incisão de cerca de 2 cm logo abaixo da virilha, com auxílio de microscópio cirúrgico ou lupa de alta magnificação. Permite identificar e ligar individualmente todas as veias dilatadas, preservando com segurança a artéria e os linfáticos. Tem as menores taxas de recidiva (1–2%) e de hidrocele pós-operatória (cerca de 1%).

Varicocelectomia laparoscópica

Feita por três pequenos portais no abdome, ligando as veias gonadais bem acima do testículo (abordagem retroperitoneal alta). Tem boa eficácia, mas as taxas de hidrocele pós-operatória são um pouco maiores (3–10%), por menor preservação dos linfáticos.

Embolização percutânea

Procedimento minimamente invasivo feito pelo radiologista intervencionista. Por punção da veia femoral, um cateter é guiado até a veia gonadal e as veias dilatadas são ocluídas com molas ou esclerosantes. Não exige incisão e a recuperação é mais rápida, mas a taxa de falha técnica (impossibilidade de cateterização) é maior e o custo costuma ser elevado.

Recuperação e resultados

A varicocelectomia microcirúrgica é feita em regime ambulatorial ou com internação de poucas horas, sob anestesia regional ou geral. O paciente costuma retomar as atividades leves em 2 a 5 dias e exercícios físicos após 3 a 4 semanas.

Os resultados em parâmetros seminais são consistentes na literatura. Meta-análises recentes mostram que, após varicocelectomia em homens com varicocele clínica e espermograma alterado, há melhora significativa na concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides em 60 a 70% dos casos, e redução da fragmentação do DNA espermático.

O tempo até a melhora do espermograma é em média de 3 a 6 meses, com estabilização por volta de 9 a 12 meses pós-operatórios. A taxa de gravidez espontânea em casais previamente inférteis varia entre 30% e 45% no primeiro ano após a cirurgia, dependendo da idade da parceira e da gravidade inicial das alterações seminais.

Vale lembrar: a varicocelectomia melhora a fertilidade natural e pode, em casos selecionados, transformar uma indicação de fertilização in vitro (FIV) em inseminação intrauterina (IIU) ou até em gestação espontânea. Mesmo quando a cirurgia não resulta em gravidez natural, a melhora dos parâmetros seminais aumenta a chance de sucesso da reprodução assistida.

Riscos e complicações

A varicocelectomia microcirúrgica é uma cirurgia segura, com baixa taxa de complicações:

• Hidrocele pós-operatória (acúmulo de líquido em torno do testículo): cerca de 1% nas técnicas microcirúrgicas; maior nas técnicas não microcirúrgicas
• Recidiva da varicocele: 1–2% após microcirurgia, até 10% em outras técnicas
• Lesão da artéria testicular: raríssima na técnica microcirúrgica, pois a artéria é identificada e preservada
• Hematoma e infecção da ferida: incomum, similar a outras pequenas cirurgias